Entorse de la cheville

chirurgie-de-la-cheville.jpg

L’entorse de la cheville en questions

L’entorse de la cheville est une pathologie très fréquente, survenant dans la vie courante ou lors de la pratique d’un sport. Banale, il ne faut cependant pas la négliger, en raison des possibles récidives, des séquelles potentiellement douloureuses, et des risques d’instabilité.

Qu’est-ce qu’une entorse ?

Une entorse est une déchirure d’un ligament. Un ligament est une sorte de câble unissant deux pièces osseuses formant une articulation, il permet ainsi de la stabiliser.

La déchirure simple définit l’entorse bénigne, la rupture l’entorse grave. La cheville est stabilisée par un ligament  externe constitué de 3 faisceaux, et du ligament interne. L’entorse la plus fréquente est bénigne et concerne un des faisceaux du ligament externe.

L’incidence journalière des entorses de la cheville est estimée à 1 cas pour 10 000 habitants, valeur sans doute sous estimée par rapport à la réalité compte tenu del’automédication fréquente dans ce domaine. Ces entorses constituent le motif deconsultation le plus fréquent en traumatologie courante. On estime qu’elles sontresponsables pour notre société d’environ d’un coût 1,2 millions d’euros par jour.

Elles représentent, tous sports confondus, 15 à 20 % des traumatismes sportifs mais surviennent volontiers dans les sports collectifs avec changements brutaux d’appui (basket ball, football, volley ball).
 

Comment se fait-on une entorse ?

Cela est très variable, du simple faux pas à la réception brutale lors d’un saut. Le plus souvent, le pied part brutalement vers le bas et en dedans, responsable de l’atteinte du ligament externe.

Quels sont les symptômes ?

La douleur est très variable, parfois non ressentie, son intensité n’est pas proportionnelle à la gravité. Un craquement est parfois perçu, signe de rupture. Quelques heures plus tard, lorsque la cheville s’est refroidie, la douleur revient, et l’œdème apparaît. Une ecchymose peut survenir, à la partie externe de la cheville et du pied, se déplaçant par la suite vers les orteils. Parfois, l’appui est impossible.

Que faire en cas de suspicion d’entorse ?

En cas de traumatisme de la cheville, il est préférable de consulter un médecin, qui décidera uniquement dans certains cas de faire une radiographie. Vue l’incidence importante de cette pathologie, la systématisation de ce bilan est discutable. Il convient de ne le demander qu’en cas suspicion ou de risque de fracture selon les règles d’Ottawa:

  • Patient de plus de 55 ans
  • Impossibilité de prendre appui et de faire 4 pas,
  • Douleur à la palpation de la base du 5éme métatarsien ou du scaphoïde (os naviculaire),
  • Douleur à la palpation du bord postérieur sur 6 cm ou de la pointe des malléoles.

L’application de telles règles peut faire diminuer de 20% à 30 % la prescription de radiographies avec une incidence économique évidente.

figure_9_entorse_cheville_attelle.jpg

Comment traiter une entorse de cheville ?

Il est peu aisé cliniquement de trancher notamment entre entorse grave et moyenne et il faut savoir réévaluer la situation 3 à 5 jours plus tard en appliquant immédiatement un protocole médical associant le repos, l’application immédiate de froid (vessie de glace), la réalisation d’un bandage compressif, la surélévation du membre atteint.
Les cannes béquilles sont nécessaires pour soulager l’appui. Les antalgiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont utiles et le recours à la prévention anti-thrombotique sera adaptée aux risques veineux.

Le principe général pour obtenir la cicatrisation est de supprimer toute tension sur le ligament atteint. Aucune tension n’étant observée à l’appui lors de la marche, ni pour les mouvements de flexion extension de la cheville, on peut donc se permettre de prescrire au patient une attelle de cheville amovible (figure 9). Celle-ci est placée dans la chaussure, permet la marche en plein appui, et neutralise les mouvements de latéralité. On peut la retirer la nuit, et en position assise. Le classique bandage élastique par strapping a la même fonction, mais est moins commode d’utilisation.

La rééducation est-elle utile ?

La rééducation a trois objectifs principaux : au stade précoce, elle permet de diminuer les douleurs et l’œdème grâce à la physiothérapie. Dans un 2° temps elle permet de s’opposer à la raideur de la cheville grâce à la mobilisation en flexion extension. Enfin, elle permet grâce au travail proprioceptif, de renforcer les reflexes de rattrapage pour éviter l’instabilité source de récidives.

La rééducation n’est pas systématique, et se propose en fonction des besoins estimés par le médecin.

Quelles sont les recommandations après guérison ?

Le premier conseil concerne les chaussures qui doivent éviter toute instabilité. Les hauts talons sont dangereux d’autant plus que l’assise au sol est instable et que le pied est mal tenu. Les talons à semelle compensée sont plus stables.

Le deuxième conseil concerne la régularité du sol sur lequel on marche ou on coure. Il faut en particulier être vigilant lors du jogging, et ne pas se laisser faussement rassurer par un chevillère, aussi rigide qu’une chaussette.

Un programme de réathlétisation devra être débuté progressivement à la reprise du sport.

figure_10_entorse_cheville_pti.jpg

Existe t'il des cas difficiles ?

Les ligaments de la syndesmose sont constitués par le ligament tibio-fibulaire Antérieur, le ligament tibio-fibulaire postérieur  et le ligament tibio-fibulaire interosseux qui se prolonge par la membrane interosseuse. En assurant le maintien
de la congruence articulaire ces ligaments permettent la répartition harmonieuse entre tibia et fibula des forces transmises au talus.

Les lésions des ligaments de la syndesmose sont l’apanage des fractures de la cheville. Les lésions isolées sont en revanche plus rares (1% des entorses de la cheville). C’est le ligament tibio-fibulaire antérieur qui est le plus souvent touché dans un mécanisme de rotation externe brutale du pied (ski) mais des cas de lésion isolée du ligament tibio-fibulaire postérieur sont décrits après tacle appuyé (football).

Ces cas d’entorses rares doivent être recherchés systématiquement chez le sportif de haut niveau. Il est recommandé alors de réaliser une échographie qui permettra de dépister une rupture du ligament péronéo tibial antérieur. L’IRM permettra alors de mieux  affiner le diagnostic.

Existe t il des complications ?

En général les complications sont rares et le traitement de base permet une guérison complète.

Mais dans certains il existe des  fractures partielles ostéochondrales de l’Astragale en particuliers du dôme qui ne seront dépistées que sur une IRM. C’est pour cette raison qu’il faut savoir prescrire cet examen lorsque la récupération fonctionnelle est plus difficile que prévue.

Peut on utiliser les injections de Plasma Riche en Plaquettes (PRP) pour traiter ces entorses ?

Pour les entorses simples du patient peu sportif, le traitement de base par attelle et rééducation est suffisant.

En revanche pour le patient sportif, pour les entorses graves et les entorses des ligaments de la syndesmose une injection de PRP sous contrôle échographie est recommandée en associant une immobilisation souple par Attelle et rééducation.

Doit-on opérer les entorses de cheville ?

Les entorses de cheville même graves ne sont pas une indication chirurgicale, contrairement à beaucoup de fractures. La seule place de la chirurgie concerne l’instabilité vraie de la cheville, source d’entorses à répétition, empêchant une vie de loisirs ou sportive normale. Il s’agit, après un bilan radiologique sérieux, de renforcer les ligaments en utilisant le plus souvent des tendons voisins, ou l’enveloppe articulaire.