chirurgie de l'épaule par le chirurgien orthopédiste Christophe Charousset à Paris 8
chirurgie du genou par le chirurgien orthopédiste Christophe Charousset à Paris 8
chirurgie de la cheville  par le chirurgien orthopédiste Christophe Charousset à Paris 8
chirurgie du sport par le chirurgien orthopédiste Christophe Charousset à Paris 8

Les conflits de la cheville

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Sommaire
Le diagnostic
La localisation
Qu’est-ce que c’est
Les examens : compléments utiles
Traitement médical
L’arthroscopie
Suites opératoires
Les risques
Pendant l’intervention
Après l’intervention

Le diagnostic

Le patient décrit ses douleurs de localisation variable, parfois accompagnées d’une sensation d’instabilité (la cheville ne « tient pas »), de blocages, ressauts, claquements ou gonflement articulaire. On retrouve souvent une histoire d’instabilité de la cheville :

  • Conflit antérieur : la douleur est antérieure
  • Conflit postérieur : la douleur est postérieure 

La localisation

Elle oriente quand même sur l’origine du problème à traiter : ainsi les douleurs antéro-latérales sont en général évocatrices d’un conflit tissulaire du même nom, les douleurs strictement antérieures, internes ou postérieures, d’un conflit osseux.

Qu’est-ce que c’est

Il existe de nombreux types de « conflits » de la cheville, en avant de l’articulation (plutôt en interne pour l’os, et en externe pour les tissus mous) ou en arrière (à la fois pour l’os et les tissus mous). Les causes en sont multiples : un tissu (os ou parties molles » vient  « se coincer » dans l’articulation lors de la pratique du sport (par micro-traumatismes répétitifs ou entorses) tels la danse de ballet, le football.

L’arthroscopie est indiquée et peut se pratiquer en positionnant le patient sur le dos, pour atteindre la partie antérieure de l’articulation, ou sur le ventre, pour atteindre la partie postérieure.

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Les examens : compléments utiles

L’échographie apporte une réponse sur le diagnostic d’un conflit tissulaire, et guide une infiltration.

La radiographie du pied « en charge » montre la structure osseuse et permet de faire le diagnostic des conflits osseux antérieurs ou postérieurs, ainsi que des troubles statiques associés.

L’arthro-scanner et l’IRM sont des examens sophistiqués, prescrits en général à visée pré-opératoire, pour faire un bilan précis des lésions.

Traitement médical

Le traitement médical peut soulager certaines douleurs en diminuant l’inflammation par : 

  • L’analyse et l’adaptation de la pratique sportive
  • Des anti inflammatoires en infiltration locale au mieux guidée sous échographie
  • La rééducation, par les massages, la physiothérapie et le travail de la stabilisation qui préserve  la souplesse articulaire, et soulage l’inflammation
  • Des chaussures adaptés 

L’arthroscopie

L’arthroscopie de la cheville est le geste le plus fréquent après l’arthroscopie du genou et de l’épaule. Il s’agit d’une technique consistant à introduire dans l’articulation une caméra et à effectuer un certain nombre gestes sous contrôle par des mini incisions. Le patient est placé sur le dos, pour réparer la partie antérieure de l’articulation, ou sur le ventre, pour la partie postérieure.
 
De très nombreuses pathologies osseuses (conflits antérieur ou postérieur), du cartilage (LODA, arthrose, corps étrangers), ou même des tissus mous (conflits tissulaires) peuvent bénéficier de cette procédure.

L’emploi d’un matériel spécifique et d’une instrumentation motorisée permet tout d’abord une exploration complète de l’articulation, puis un « nettoyage », avant des gestes plus spécifiques tels la régularisation d’un éperon osseux, d’une cicatrice fibreuse, ou la résection totale du cartilage pour bloquer l’articulation (arthrodèse) dans certains cas en lieu et place d’une ouverture.

Suites opératoires

Simplifiées au maximum. Des soins infirmiers peuvent être nécessaires durant une quinzaine de jours.
En général, l’appui complet est autorisé immédiatement. La rééducation peut démarrer dès le premier jour : elle vous sera prescrite selon un protocole pré-établi dépendant de l’acte réalisé.

L’anti-coagulation peut être nécessaire pendant quelques jours selon la pathologie traitée et votre état de santé.
La conduite n’est pas autorisée pendant 3 semaines environ.
L’arrêt de travail est en moyenne de 21 jours.
Les activités sportives peuvent être reprises entre 1,5 mois et 6 mois selon le niveau sportif et le geste réalisé.

Les risques

Il existe des risques communs à toutes  les opérations : 

  • infection dont le taux dans la littérature reste  <1% ; il est largement inférieur dans la chirurgie arthroscopie du fait de la quasi absence d’ouverture (en moyenne divisé par 10), et du protocole particulier de prise en charge post opératoire.
  • syndrome douloureux régional ou algodystrophie <3% (il s’agit d’une réaction réflexe de l’organisme à une agression et chez certaines personnes en particulier : cela se traduit par essentiellement  des douleurs et un enraidissement des articulations au voisinage de la zone opérée et parfois plus à distance).

Afin de prévenir spécifiquement ce risque et d’en diminuer l’incidence de 50 %, un traitement de vitamine C à dose d’un gramme par jour durant 3 semaines en commençant la veille de l’intervention peut vous être prescrit.
La chirurgie arthroscopique de la cheville n’est pas reconnue comme favorisant les phlébites (caillot de sang bouchant une veine de la jambe). La prévention par une piqûre quotidienne d’héparine n’est donc pas nécessaire à moins que l’équipe médicale ne révèle un ou plusieurs facteurs de risque  reconnu (s) qui conduiraient à mettre en place un tel traitement pour une courte période.
 
De plus en fonction de votre état de santé, vous êtes plus ou moins exposés à d’autres risques : l’anesthésiste évaluera au mieux ces derniers lors de la consultation.
 
Un certain nombre de complications est très significativement augmenté par une intoxication tabagique (trouble de cicatrisation, infection, problème de consolidation osseuse) : l’arrêt du tabac est donc recommandé au moins 3 mois AVANT tout geste chirurgical programmé.
 
Nous ne listons  ici que les plus fréquents ou les plus graves parmi ceux qui sont spécifiques de ce type d’intervention. Certaines de ces complications peuvent nécessiter des gestes chirurgicaux complémentaires ou une nouvelle opération. 

Pendant l’intervention

Des difficultés peuvent se poser sur le plan technique ; il peut arriver de manière exceptionnelle que la caméra ou d’autres instruments se brisent. Le risque hémorragique est théorique car il n’existe pas dans le pied à cet endroit de vaisseau majeur qui puisse être endommagé. Le risque principal de toute chirurgie endoscopique est la lésion d’éléments anatomiques situés sur le trajet des points d’introduction du matériel (nerfs ou tendons, en particulier) : ces derniers ont été soigneusement déterminés par des travaux scientifiques.

Après l’intervention

La douleur : est classiquement modérée après ce type de chirurgie, et parfaitement maîtrisée par le traitement qui vous sera prescrit.
 
Le gonflement (œdème) : n’est pas à proprement parlé une complication, mais un élément normal des suites opératoires. Il dépend de la qualité de votre réseau veineux le favorise. Selon son importance, il sera pris spécifiquement en charge.
 
L’hématome : il peut s’accompagner de douleurs lancinantes et est un facteur favorisant les infections. On le prévient en suivant les consignes post opératoires de prudence à la reprise de la marche dans les premiers jours. Une fois avéré, il nécessite un glaçage régulier jusqu’à sa disparition en trois semaines environ.
 
Les complications neurologiques : la complication la plus grave est la section nerveuse conduisant à l’anesthésie (perte de sensibilité) et/ou la paralyse motrice (impossibilité de commande musculaire) ; le nerf peut être seulement abîmé ou « agressé » (sans aucune lésion), entraînant une diminution de la sensibilité (hypoesthésie), ou plus rarement des fourmis (paresthésies). Ces signes rares sont en général régressifs.
 
Les complications tendineuses : la complication la plus grave est la section tendineuse lors de la réalisation de la voie d’abord ou pendant le geste, pouvant conduire à une reprise chirurgicale ou à des séquelles.
 
Les troubles de la cicatrisation (simple retard ou désunion)sont très rares, par rapport à une procédure classique ou à la cicatrice serait plus importante.
Ils sont favorisés par une reprise précoce des activités ou un hématome post opératoire et augmentent le risque infectieux. Très rarement on peut constater une cicatrisation nodulaire avec des adhérences entre la peau et le plan plus profond, responsables de tiraillements ou douleurs.
 
Rassurez vous, le Dr Christophe CHAROUSSET connaît bien ces complications et met tout en œuvre pour les éviter. En cas de problème, ou si vous constatez quelque chose d’anormal après l’opération, n’hésitez pas à en parler et a avertir le docteur. Il est en mesure de vous aider au mieux puisqu’il connaît précisément votre cas.