chirurgie de l'épaule par le chirurgien orthopédiste Christophe Charousset à Paris 8
chirurgie du genou par le chirurgien orthopédiste Christophe Charousset à Paris 8
chirurgie de la cheville  par le chirurgien orthopédiste Christophe Charousset à Paris 8
chirurgie du sport par le chirurgien orthopédiste Christophe Charousset à Paris 8

Les instabilités de l'épaule

les instabilités de l'épaule

Sommaire
1-La luxation récidivante d’épaule
2-L’épaule douloureuse instable
3-La luxation postérieure




Une instabilité d’épaule peut donner plusieurs manifestations cliniques : luxations à répétition, douleurs, sub-luxations ou ressauts.

1-La luxation récidivante d’épaule

 

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L’épaule est l’articulation la plus mobile du corps qui se luxe le plus, car c’est aussi la plus mobile de l’organisme et donc les systèmes de stabilisation (surfaces articulaires, ligaments, bourrelet) sont les plus fragiles.

À la suite d’un premier épisode de luxation antérieure le plus souvent dû à un accident de sport, l’épaule reste "fragile" et peut se luxer pour des traumatismes de moins en moins importants, voire pour des gestes banals. Le mouvement luxant typique est celui de l’armé, c’est-à-dire en portant le membre supérieur en haut et en arrière.

Les examens complémentaires nécessaires pour confirmer le diagnostic et pour décider du traitement sont des radiographies de l’épaule et surtout un arthroscanner.

En cas de multiples récidives, en fait plus de trois épisodes, la seule possibilité thérapeutique est alors chirurgicale. En effet, la rééducation est insuffisante du fait de l’absence de muscle dans la région antéro-inférieure de l’articulation.

Plusieurs techniques peuvent être utilisées :

A-La technique chirurgicale arthroscopique guidée de Latarjet

Cette méthode classique décrite pour la première fois par Michel Latarjet en 1954 est réalisée maintenant entièrement sous arthroscopie, permettant de respecter l’aspect esthétique. (Figures 1 et 2)

Fig 1

Fig 1

Fig 2

Fig 2

L’intervention offre de très bons résultats avec un faible taux d’instabilité récurrente,( 3%)*, un taux élevé de reprise du sport à des niveaux antérieurs aux blessures et un taux élevé de satisfaction des patients (90%)*.
Elle donne régulièrement de très bons résultats cliniques (environ 95 %).

Le principe est de placer une butée osseuse à l’endroit où "passe" la tête humérale, cette butée est réalisée par transfert de l’apophyse coracoide. Elle permet la reconstruction de la perte osseuse et elle renforce le ligament gléno huméral. étant prélevée par la même incision (Figures 3 et 4).

Fig 3

Fig 3

Fig 4

Fig 4

Cette intervention nécessite 2 à 3 jours d’hospitalisation, est réalisée en chirurgie ambulatoire (une journée d’hospitalisation).

Un protocole de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC) est mis en place (antalgique/cryothérapie/mise en place de l’attelle/rééducation) dès la période pré opératoire. La collaboration étroite entre les différents intervenants dans les soins périopératoires (chirurgien, anesthésiste, infirmier, kinésithérapeute, médecin traitant) est essentielle pour la réussite du protocole.

le patient sort à son domicile le membre supérieur immobilisé par une attelle pendant 3 semaines, et la rééducation est entreprise immédiatement dès le troisième jour post opératoire afin de récupérer au plus vite l’ensemble des mobilités articulaires.

La reprise du sport est autorisée au 3e mois post-opératoire. Le patient est revu en consultation pour le suivi post opératoire au 45e jour, puis à 3 mois avec un scanner pour vérifier la consolidation osseuse et à 6 mois.

* résultats rapportés lors du congrès de la Société Française d’Arthroscopie en décembre 2015.

B-Stabilisation arthroscopique selon le principe de retente capsulo-ligamentaire de Bankart.

Les méthodes de stabilisation par arthroscopie ne sont plus très récentes. C’est Wolf en 1993 qui a décrit le premier la technique de Bankart sous arthroscopie. Le principe est de réparer directement par voie intra-articulaire les ligaments de l’épaule qui ont été déchirés par les luxations. Les objectifs sont doubles : recréer la concavité glénoidienne en réinsérant le labrum et restaurer la tension capsulo ligamentaire (Figures 5a, 5b et 6).

Fig 5a

Fig 5a

Fig 5b

Fig 5b

Fig 6

Fig 6

Plus récemment en 2008 Wolf a proposé d’associer à cette technique, le comblement de l’encoche de la tête humérale. (voir vidéo)

Cette intervention est proposée aux patients n’ayant pas de lésion osseuse sur la glène de l’omoplate ou ne pratiquant pas de sport de contact comme le rugby ou de combat comme la boxe. Les résultats des techniques de Bankart isolé sont bons avec toutefois des taux de récidive qui peuvent varier selon les études de 0 à 30%.
En revanche l’association du remplissage de l’encoche de Malgaigne a permis de réduire significativement le taux de récidive à moins de 3%*.

Les voies d’abord sont réduites : plusieurs (1à 4)un point d’entrée de 5 mm à la face postérieure de l’épaule et un ou deux points d’entrée antérieure un peu plus grands. En plus du caractère esthétique, elles présentent l’avantage de ne léser aucun muscle et permettent donc une récupération plus complète. L’exploration de l’articulation est complète et permet d’affiner le diagnostic. Les ligaments sont ensuite rattachés au bord antérieur de la glène en les retendant par des ancres. De même l’encoche est comblée en réalisant une capsulo-ténodèse.

Cette intervention est réalisée en chirurgie ambulatoire (une journée d’hospitalisation).

Un protocole de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC) est mis en place (antalgique/cryothérapie/mise en place de l’attelle/rééducation) dès la période pré opératoire. La collaboration étroite entre les différents intervenants dans les soins périopératoires (chirurgien, anesthésiste, infirmier, kinésithérapeute, médecin traitant) est essentielle pour la réussite du protocole.

Le patient sort à son domicile le membre supérieur immobilisé par une attelle pendant 3 semaines, la rééducation est entreprise à partir de la quatrième semaine afin de récupérer au plus vite l’ensemble des mobilités articulaires.

La reprise du sport est autorisée à partir du 3e mois post-opératoire. Le patient est revu en consultation pour le suivi post-opératoire au 45e jour, puis à 3 mois L’hospitalisation est de 48 heures, et l’immobilisation est de 21 jours par une attelle coude au corps, l'attelle étant gardée 3 semaines de plus la nuit. La reprise du sport est autorisée au 6e mois.

* résultats rapportés lors du congrès de la Société Française d’Arthroscopie en décembre 2015.

2-L’épaule douloureuse instable

Il s’agit de douleurs antéro-externes de l’épaule survenant chez des sujets jeunes et sportifs lors des mouvements d’armé. Plus particulièrement dans des sports dit de lancer comme le tennis , le handball, le baseball … l’épaule qui lance peut devenir douloureuse par un mécanisme d’hyper sollicitation. Cette usure peut entrainer une perte de contrôle de la capsule articulaire jusqu’à la déchirure du Labrum ou SLAP lesion. On appelle cette pathologie : « L’épaule du Lanceur ».  (Photo à trouver)

Ces patients ne se plaignent pas ou peu d’instabilité mais de douleurs, et il faut donc savoir y penser.

Les examens pré-opératoires (Arthro IRM ou arthroscanner) permettent le plus souvent de confirmer le diagnostic.

Là encore, la seule possibilité thérapeutique est chirurgicale.

Les techniques utilisées sont les mêmes, mais ces cas sont souvent les plus accessibles au traitement arthroscopique. Les résultats de notre série personnelle rapportés lors du congrès de la Société Française d’arthroscopie avaient retrouvé un retour au même niveau sportif dans 90% des cas après l’intervention sous arthroscopie.

3-La luxation postérieure

Beaucoup plus rare, elle ne représente que 5 % des luxations de l’épaule, et survient le plus souvent dans des contextes particuliers. Le diagnostic est plus difficile et souvent fait à retardement. Là encore, les examens sont surtout les radiographies simples et l’arthroscanner.

En cas de luxation récidivante, le seul traitement est là aussi chirurgical : butée ou retension ligamentaire par voie classique ou arthroscopique.