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Les instabilités rotuliennes du genou

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La rotule est située en avant du genou. Elle coulisse à la partie antérieure du fémur dans un sillon cartilagineux appelé trochlée. Elle est reliée au fémur par le tendon quadricipital qui est la réunion de quatre muscles.

Il s’agit du groupe musculaire le plus puissant de l’organisme. La rotule est reliée au tibia par le tendon rotulien. Lors de la flexion du genou, la rotule descend le long de la trochlée. Le centrage de la rotule est fondamental afin que le mouvement se fasse de façon harmonieuse. On peut comparer le fonctionnement à celui d’une poulie. En cas de mauvais centrage de la corde dans la gorge de la poulie, la corde s’échauffe et s’use prématurément.

On dit souvent que l’articulation de la rotule est le "baromètre" du genou. Tout problème de genou peut se traduire par une douleur rotulienne ou syndrome fémoro-patellaire.

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Imagerie

L’examen du genou par le médecin et la réalisation de radiographies simples permettent habituellement de faire le diagnostic. Il s’agit d’une radiographie de profil du genou à 30° de flexion qui permet d’apprécier la position de la rotule par rapport à la trochlée et d’apprécier la longueur du tendon rotulien. En effet, plus celui-ci est long, plus la rotule à des chances de mal s’engager dans le sillon. On parle alors de rotule haute.


L’autre radiographie importante est la réalisation d’un cliché (dit fémoro-patellaire) permettant de voir la rotule par le haut. Cela permet d’apprécier la forme de la rotule et son centrage dans le sillon fémoral dont on apprécie la profondeur. Si les berges de la trochlée ne sont pas assez relevées, la rotule peut s’échapper de son rail et se luxer. On parle alors d’une dysplasie fémoro-patellaire.

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Dans le cadre d’un bilan pré-opératoire, il est parfois demandé un scanner. Cet examen permet de mesurer l’excentration de l’appareil extenseur du genou. Cette mesure appelée TAGT est nécessaire avant de réaliser un "recentrage" chirurgical de la rotule. On étudie également la bascule de la rotule qui traduit la primauté d’un groupe musculaire sur un autre et qui gêne l’engagement.

Il est parfois réalisé un arthroscanner avec injection d’un produit de contraste dans l’articulation qui permet de repérer les zones d’usure du cartilage.

La rééducation de l'instabilité rotulienne

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La rééducation est le traitement phare de toute douleur rotulienne. Elle se réalise en parallèle avec la réduction des activités physiques et la prise éventuelle d’antalgiques et d’anti-inflammatoires.

Elle doit répondre à deux objectifs :

  • le premier objectif est de lutter contre la rétraction musculaire qui majore l’hyperpression sur la rotule ;
  • le deuxième est d’optimiser la position de la rotule par rapport à la trochlée pour assurer une course rotulienne la plus ergonomique possible. Elle nécessite d’étirer les structures qui attirent la rotule vers l’extérieur de la jambe. On y associe le renforcement du faisceau interne du quadriceps. Cette rééducation doit s’effectuer genou discrètement fléchi et doit absolument être effectuée sans poids au bout du pied. En effet, ceci plaque la rotule contre le fémur et risque de majorer les lésions cartilagineuses.

Ensuite, on débute le renforcement musculaire par des contractions statiques du genou à 20° de flexion. 

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Progressivement, ces contractions sont effectuées sur un genou de plus en plus plié. Les contractions se font ensuite en écrasant le sol avec son pied avant de faire travailler l’extension du genou.

Il est impératif que ce travail ne provoque pas de douleurs. La progressivité des efforts et la persévérance constituent les clefs du traitement. Le travail avec le kinésithérapeute doit être relayé par une auto-rééducation à domicile.

Réalisés 2 fois par jour, les exercices permettent de diminuer la tension passive des muscles de 36 % en environ 3 semaines.

Le port d’une attelle de genou avec évidement rotulien favorise le centrage de la rotule et constitue un adjuvant utile.

Le traitement arthroscopique des lésions de la rotule

L’arthroscopie permet d’effectuer des gestes plus limités que la chirurgie conventionnelle. On l’utilise pour effectuer des sections d’aileron externe isolées.

En cas de lésions cartilagineuses de la rotule, on l’utilise parfois pour effectuer le nettoyage de l’articulation.

Cette chirurgie se déroule en ambulatoire.